个人购精神药品承诺书

   本人姓名：    性  别 ： 男 女

   身份证号：

   联系电话：

        本人因 病需要购买相关药品进行治疗，本人郑重承诺:所购药品，因属于国家管控的精神药品，将全部用于自身疾病的治疗，决不会将此药品流入社会非法渠道，包括亲属、朋友等人员。
       若购所药品不再使用，必须将剩余药品返至医院进行法定处理。同时承诺您提供给我院的所有信息和材料均真实有效，不存在任何虚假信息，否则自愿承担因此所造成的一切法律责任或损失！

 （以上承诺，本人与阅读并知晓，并愿因违反该承诺协议而承担一切损失及法律责任！）

患者书写承诺如下：

患者本人（签名及指纹）

  本承诺书后应附有身份证复印件，以及或能证明其身份的其他有效证明或材料。